Гиппокамп
Домой
О нас
"Территория памяти"
Что такое Деменция?
Чем помочь?
Новости
События
Партнеры
Контакты
Внести пожертвование
Анкетирование
Ф.И.О.
Пол
Муж
Жен
Дата рождения
Дата анкетирования
Нарушения памяти появились у вас менее года назад?
Да
Нет
Нарушения памяти появились у вас более пяти лет назад?
Да
Нет
Невролог поставил вам диагноз болезнь Альцгеймера?
Да
Нет
Невролог поставил вам диагноз: Хроническая ишемия головного мозга?
Да
Нет
Невролог поставил вам диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия?
Да
Нет
Невролог поставил вам диагноз: Деменция?
Да
Нет
Вы регулярно принимаете рекомендованную вам медикаментозную терапию?
Да
Нет
Принимаете ли вы мемантин/акатинол/нооджерон?
Да
Нет
Принимаете ли вы донепизил/алзепил/галантамин?
Да
Нет
Вы хорошо ощущаете запахи?
Да
Нет
У вас ухудшилось зрение?
Да
Нет
Стало ли вам трудно считать?
Да
Нет
Есть ли у вас сложности в подборе слов при разговоре?
Да
Нет
Есть ли у вас высшее образование?
Да
Нет
Вы проживаете в городе/поселке городского типа?
Да
Нет
Вы проживаете с семьей/партнером?
Да
Нет
Вы работаете в настоящий момент?
Да
Нет
Владеете ли вы иностранными языками?
Да
Нет
Владеете ли вы музыкальными инструментами?
Да
Нет
Регулярно ли вы читаете(книги, журналы, газеты)?
Да
Нет
Регулярно ли вы смотрите телевизор?
Да
Нет
Вы свободно пользуетесь мобильным телефоном/цифровой техникой?
Да
Нет
У вас активная социальная жизнь(посещение культурных мероприятий, хобби, кружки по интересам)?
Да
Нет
Есть ли у вас водительское удостоверение?
Да
Нет
Имелись ли у ваших родителей/родственников проблемы с памятью?
Да
Нет
Имелись ли у ваших родителей/родственников психические заболевания?
Да
Нет
Вы курите?
Да
Нет
Вы употребляете алкоголь?
Да
Нет
Вы употребляли наркотические вещества?
Да
Нет
Вы придерживаетесь разнообразной и полноценной диеты?
Да
Нет
Занимаетесь ли вы физической активностью/спортом?
Да
Нет
Имеете ли вы проблемы со сном?
Да
Нет
Имеете ли вы пониженное/подавленное настроение?
Да
Нет
Имеете ли вы психическое заболевание/наблюдение у психиатра?
Да
Нет
Имеете ли вы повышенный вес/ожирение?
Да
Нет
Имеете ли вы группу инвалидности?
Да
Нет
Имеете ли вы повышение холестерина?
Да
Нет
Имеете ли вы гипертоническую болезнь?
Да
Нет
Имеете ли вы ишемическую болезнь сердца?
Да
Нет
Переносили ли вы острое нарушение мозгового кровообращения?
Да
Нет
Имеете ли вы сахарный диабет?
Да
Нет
Имеете ли вы онкологическое заболевание?
Да
Нет
Переносили ли вы тяжелую черепно-мозговую травму?
Да
Нет
Переносили ли вы операции на головном мозге?
Да
Нет
Назад
Далее
Отправить